Contact

Rijschool Provis
Dirkje Goedhartstraat 88
3065 HH Rotterdam
T: 06-23592223
M: 06-23592223
info@rijschoolprovis.nl

Inschrijfformulier

Als je een rij-examen wilt aanvragen, moet je altijd eerst een "Eigen verklaring" invullen. Het is verstandig om de onderstaande "Eigen verklaring" in te vullen vóórdat je met rijlessen begint.

Personalia

Naam
Voorletters
Geboortedatum
Burgerservicenummer (BSN)
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Eigenverklaring

Vragen Ja Nee

1. Lijdt of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?

2. Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?
3. Bent u onder behandeling of inder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekteof een ziekte van het zenuwstelsel?
4. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
6. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
7. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
8a. Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
8b. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
9. Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen be?vloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antiderpressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?
10. Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?
 
Extra op of aanmerkingen